Analiza danych refundacyjnych NFZ z lat 2019–2024 pokazuje, że po pandemicznym załamaniu konsumpcja antybiotyków doustnych wróciła dokładnie do poziomu sprzed COVID-19. Struktura tej konsumpcji pozostała jednak bez większych zmian: co piąte refundowane opakowanie to amoksycylina z kwasem klawulanowym, a udział grupy Access według klasyfikacji WHO AWaRe nie tylko nie rośnie — lecz spada.
O czym mowa
W grudniu 2025 r. na łamach czasopisma Antibiotics ukazała się praca Aleksandry Danieluk i Sławomira Chlabicza z Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, poświęcona wzorcom przepisywania antybiotyków w Polsce w latach 2019–2024. Materiał źródłowy stanowiły dane refundacyjne Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące doustnych antybiotyków z grupy ATC J01. Autorzy celowo wyłączyli preparaty parenteralne, aby skupić analizę na lecznictwie otwartym — czyli na tym, co dzieje się w gabinecie lekarza rodzinnego, pediatry oraz w aptece otwartej.
Zastosowano dwa uzupełniające się mierniki: liczbę zrefundowanych opakowań, służącą do oceny trendów zbiorczych, oraz DDD/TID — zdefiniowaną dawkę dobową na 1000 mieszkańców na dobę — dla poszczególnych substancji. To istotne rozróżnienie: liczba opakowań pokazuje skalę decyzji terapeutycznych, natomiast DDD/TID pozwala ocenić rzeczywistą ekspozycję populacji na konkretną substancję.
Okno czasowe badania dobrano wyjątkowo trafnie. Obejmuje ono rok referencyjny sprzed pandemii, dwa lata ograniczeń epidemicznych, okres późniejszego odbicia oraz — co szczególnie ważne z perspektywy polityki lekowej — dwa pełne lata po wprowadzeniu refundowanych testów point-of-care w POZ.
Krzywa V: spadek, odbicie, powrót do normy
Liczby układają się w wyraźny kształt litery V:
| Rok Zrefundowane opakowania (mln) | |
|---|---|
| 2019 | 20,9 |
| 2020 | 14,5 |
| 2021 | 16,3 |
| 2024 | 20,9 |
Spadek o ok. 30% w 2020 r. nie jest zaskoczeniem — dystans społeczny, maseczki, zamknięte szkoły i ograniczony dostęp do gabinetów, w tym teleporady, przełożyły się na rzeczywiście mniejszą liczbę zakażeń dróg oddechowych, a więc również na mniej okazji do wypisania recepty. Ciekawsze jest to, co wydarzyło się później: system nie zatrzymał się na nowym, niższym poziomie. Do 2024 r. konsumpcja wróciła dokładnie do wartości z 2019 r. — 20,9 mln opakowań — a autorzy opisują ten stan jako stabilizację „z lekką tendencją wzrostową”.
Pandemia okazała się więc epizodem, a nie punktem zwrotnym. Hipoteza, że doświadczenia związane z COVID-19 trwale zmienią nawyki preskrypcyjne — popularna w latach 2020–2021 — nie znajduje potwierdzenia w polskich danych.
W podziale na grupy ATC w całym sześcioletnim okresie dominowały:
- J01C — penicyliny: 41,1 mln opakowań
- J01F — makrolidy, linkozamidy, streptograminy: 29,4 mln opakowań
- J01D — inne beta-laktamy (głównie cefalosporyny): 17,0 mln opakowań
Spadki odnotowano w grupie J01M, czyli wśród chinolonów — co można uznać za sukces w świetle ostrzeżeń regulatorów dotyczących bezpieczeństwa fluorochinolonów. Wzrosty wystąpiły natomiast w grupie J01E, obejmującej sulfonamidy i trimetoprim, oraz — szczególnie wyraźnie — w J01F.
Amoksycylina z klawulanianem: 22% wszystkich recept
To najważniejsze ustalenie pracy i punkt, wokół którego koncentruje się cała dyskusja.
Amoksycylina z kwasem klawulanowym — 24,6 mln opakowań w latach 2019–2024, czyli 22% wszystkich zrefundowanych antybiotyków doustnych. Średnie DDD/TID wyniosło 2,31, przy wyraźnym trendzie wzrostowym — od 2,3 do 2,61 w 2024 r.
Cefuroksym — 14,2% refundacji, średnie DDD/TID na poziomie 2,11, z powolnym spadkiem z 2,38 w 2019 r. do 2,16 w 2024 r.
Amoksycylina stosowana samodzielnie — 12,5% refundacji, średnie DDD/TID 1,63.
Kluczowe znaczenie ma tu proporcja. Amoksycylina z klawulanianem jest przepisywana niemal dwukrotnie częściej niż sama amoksycylina. Tymczasem w większości pozaszpitalnych zakażeń dróg oddechowych — ostrym zapaleniu ucha środkowego, ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok czy pozaszpitalnym zapaleniu płuc o łagodnym przebiegu — polskie i międzynarodowe rekomendacje wskazują amoksycylinę jako lek pierwszego rzutu. Preparat złożony rezerwowany jest dla określonych sytuacji: niepowodzenia wcześniejszej terapii, niedawnej antybiotykoterapii lub obecności czynników ryzyka zakażenia szczepami wytwarzającymi beta-laktamazy.
Łącznie amoksycylina z klawulanianem oraz cefuroksym odpowiadają za ponad 36% wszystkich zrefundowanych opakowań. Oznacza to, że ponad jedna trzecia doustnej antybiotykoterapii w Polsce przypada na beta-laktamy o szerszym spektrum, niż zazwyczaj wymaga tego typowe wskazanie do leczenia empirycznego.
Zagadka cefuroksymu
Autorzy poświęcają cefuroksymowi osobny fragment — i słusznie, ponieważ jego pozycję w polskiej praktyce trudno uzasadnić farmakologicznie. Biodostępność aksetylu cefuroksymu po podaniu doustnym jest umiarkowana i w dużym stopniu zależy od przyjęcia leku z posiłkiem, spektrum wobec pneumokoka nie przewyższa amoksycyliny stosowanej w odpowiedniej dawce, natomiast wpływ na mikrobiotę jelitową i selekcję szczepów ESBL jest istotnie większy.
Danieluk i Chlabicz wskazują dwa prawdopodobne mechanizmy, które podtrzymują ten wzorzec:
- Obawa przed alergią na penicyliny. Deklarowana alergia na penicylinę jest w populacji zgłaszana wielokrotnie częściej, niż potwierdzają ją testy — a każde takie zgłoszenie w praktyce przesuwa wybór w stronę cefalosporyny lub makrolidu, mimo że reaktywność krzyżowa z cefuroksymem pozostaje niska.
- Oczekiwanie pacjenta wobec „silniejszego” leku. Presja ze strony pacjenta jest w polskich badaniach ankietowych wśród lekarzy POZ jednym z najczęściej wskazywanych czynników pozaklinicznych wpływających na decyzję o przepisaniu antybiotyku.
Dla farmaceuty pracującego w aptece otwartej jest to konkretny punkt wyjścia do rozmowy z pacjentem: „węższe spektrum” nie oznacza „słabszego leku”, lecz lek działający bardziej precyzyjnie i powodujący mniej szkód ubocznych.
Makrolidy i krztusiec: 35-krotny wzrost
Grupa J01F odnotowała największy wzrost preskrypcji w analizowanym okresie, z wyraźnym przyspieszeniem w latach 2023–2024. Makrolidy stanowią cztery z pięciu refundowanych doustnych substancji należących do tej grupy.
Autorzy wskazują trzy nakładające się na siebie przyczyny:
- Nawrót krztuśca. W 2024 r. w Polsce odnotowano 35-krotny wzrost zachorowań na krztusiec względem 2023 r. Jest to epidemiologicznie uzasadnione wskazanie do stosowania makrolidu, dlatego część obserwowanego wzrostu można uznać za w pełni zasadną.
- Wygodny schemat dawkowania. Azytromycyna stosowana raz na dobę przez trzy dni jest dla pacjenta wygodniejsza niż amoksycylina przyjmowana trzy razy dziennie przez 7–10 dni — a compliance stanowi realny argument kliniczny.
- Postrzegana „szeroka osłona”. Makrolid bywa wybierany jako zabezpieczenie na wypadek patogenu atypowego, często bez wystarczających przesłanek klinicznych.
Problem polega na tym, że makrolidy należą w klasyfikacji AWaRe do grupy Watch, a oporność pneumokoka na makrolidy w Polsce jest wysoka — przez co stają się zawodnym wyborem empirycznym właśnie w tych wskazaniach, w których bywają stosowane najczęściej. Dodatkowo azytromycyna, ze względu na długi okres półtrwania, wywiera presję selekcyjną jeszcze przez wiele tygodni po zakończeniu kuracji.
AWaRe: oddalamy się od celu, zamiast się do niego zbliżać
Zgromadzenie Ogólne ONZ w deklaracji politycznej dotyczącej AMR przyjęło cel: co najmniej 70% zużywanych antybiotyków ma pochodzić z grupy Access klasyfikacji WHO AWaRe. Polskie dane refundacyjne przedstawiają się następująco:
| 2019 2024 | ||
|---|---|---|
| Access (mln opakowań) | 11,8 | 11,4 |
| Watch (mln opakowań) | 9,1 | 9,5 |
| Udział Access | ok. 56% | 54,6% |
Średnia dla całego okresu 2019–2024 wynosi 56,4%, a rok 2024 okazuje się najgorszy w całej serii. Żaden antybiotyk z grupy Reserve nie był refundowany w postaci doustnej — i to jest jedyna dobra wiadomość w tym zestawieniu.
Kierunek zmian jest więc odwrotny od pożądanego: udział leków pierwszego rzutu maleje, a udział leków wymagających szczególnego nadzoru rośnie — i dotyczy to wartości bezwzględnych, a nie wyłącznie udziałów procentowych.
Dla porównania: według raportu ESAC-Net za 2024 r. ważona populacyjnie średnia unijna udziału grupy Access wyniosła 60,3%. Trzeba zachować tu ostrożność metodologiczną — ESAC-Net posługuje się DDD i obejmuje oba sektory, natomiast praca Danieluk i Chlabicza analizuje opakowania i wyłącznie doustną refundację ambulatoryjną — jednak rząd wielkości potwierdza ogólny obraz: Polska pozostaje poniżej średniej unijnej i nie zbliża się do celu ONZ.
Testy POC: interwencja bez efektu
To ustalenie zasługuje na osobną uwagę, ponieważ dotyczy skuteczności konkretnego narzędzia polityki zdrowotnej.
Od 1 lipca 2022 r. w polskim POZ refundowane są szybkie testy antygenowe w kierunku paciorkowca grupy A (strep-test) oraz szybkie testy CRP, przy czym te ostatnie ograniczono do dzieci poniżej 6. roku życia. Od stycznia 2023 r. dołączyła pełna refundacja testów kombinowanych SARS-CoV-2/grypa/RSV. Badania są dostępne bezpłatnie dla wszystkich ubezpieczonych i mogą być wykonywane w gabinecie według decyzji lekarza.
Założenie tej interwencji było proste: strep-test pozwala odróżnić anginę paciorkowcową od wirusowego zapalenia gardła, a potwierdzone zakażenie S. pyogenes ma jedno oczywiste leczenie pierwszego rzutu — fenoksymetylopenicylinę. Większa liczba refundowanych strep-testów powinna więc przełożyć się na wzrost DDD/TID penicyliny fenoksymetylowej.
Tak się jednak nie stało:
| Rok Fenoksymetylopenicylina (DDD/TID) | |
|---|---|
| 2022 (wprowadzenie testów) | 0,23 |
| 2023 | 0,18 |
| 2024 | 0,26 |
Spadek w 2023 r. autorzy wiążą prawdopodobnie z problemami z dostępnością preparatu na rynku, natomiast wartość z 2024 r. oznacza jedynie częściowe odbicie. W tym samym czasie DDD/TID amoksycyliny z klawulanianem wzrosło do 2,61 — czyli poziomu dziesięciokrotnie wyższego.
Wniosek jest niewygodny, ale wyraźny: samo udostępnienie i sfinansowanie diagnostyki nie zmienia wzorca preskrypcji. Możliwymi wyjaśnieniami są niedostateczne wykorzystanie testów — w analizowanym materiale brakuje danych o liczbie wykonanych badań — przepisywanie antybiotyku mimo ujemnego wyniku albo, przy wyniku dodatnim, wybór szerszego beta-laktamu zamiast penicyliny fenoksymetylowej. Każde z tych wyjaśnień prowadzi do tej samej praktycznej konkluzji: narzędzie diagnostyczne wymaga równoległej interwencji edukacyjnej i organizacyjnej, ponieważ bez niej może pozostać niewykorzystanym zasobem.
Polska na tle Europy: profil kraju o średnim dochodzie
Międzynarodowe porównania przywołane w dyskusji są dla polskiego czytelnika szczególnie niewygodne.
W badaniach ankietowych obejmujących konsultacje w POZ polscy lekarze przepisywali amoksycylinę z klawulanianem w 19,2% konsultacji, podczas gdy w Danii — w 9,7%; podobnie niskie wartości odnotowano w Niemczech, Irlandii i Wielkiej Brytanii. Krajami o najwyższym zużyciu amoksycyliny z klawulanianem w regionie pozostają Turcja i Gruzja — odpowiednio ok. 13 i 9 DDD/TID.
Autorzy formułują wniosek wprost: choć Polska jest klasyfikowana jako kraj o wysokim dochodzie, wzorce przepisywania antybiotyków przynajmniej częściowo nadal odpowiadają wzorcom krajów o średnim dochodzie. Nie wynika to z dostępności leków ani sposobu ich finansowania — wszystkie leki pierwszego rzutu są w Polsce dostępne i refundowane. Problem dotyczy kultury preskrypcyjnej.
Ograniczenia, o których trzeba pamiętać
Autorzy jasno je wymieniają, a przy interpretacji wyników trzeba mieć je na uwadze:
- Dane obejmują wyłącznie leki refundowane — antybiotyki kupowane pełnopłatnie, w tym na receptę wystawioną podczas wizyty prywatnej lub w ramach komercyjnej telemedycyny, pozostają poza analizą. Rzeczywista konsumpcja jest więc wyższa niż raportowana.
- Brakuje danych klinicznych i rozpoznań — nie wiadomo, z jakiego wskazania przepisano konkretny lek, dlatego nie można bezpośrednio określić, jaki odsetek preskrypcji był niezgodny z wytycznymi.
- Brakuje analizy szeregów czasowych — np. przerwanej regresji — która pozwoliłaby formalnie ocenić wpływ wprowadzenia testów POC. Związek między refundacją diagnostyki a wzorcem preskrypcji pozostaje więc obserwacją, a nie dowodem przyczynowym.
- Miernik oparty na liczbie opakowań nie uwzględnia różnic w dawkowaniu i długości kuracji pomiędzy poszczególnymi preparatami.
Co z tego wynika dla praktyki
Praca nie zawiera zaleceń operacyjnych, jednak kilka wniosków wynika bezpośrednio z przedstawionych danych.
Dla lekarza POZ i pediatry. Domyślnym wyborem w ostrym zapaleniu ucha środkowego, bakteryjnym zapaleniu zatok oraz łagodnym CAP pozostaje amoksycylina w odpowiedniej dawce — preparat złożony ma określone, węższe wskazania. W potwierdzonej testem anginie paciorkowcowej lekiem z wyboru jest fenoksymetylopenicylina, a DDD/TID na poziomie 0,26 wskazuje, że w skali kraju zasada ta jest realizowana rzadko. Zgłaszaną alergię na penicylinę warto traktować jako informację wymagającą weryfikacji, a nie jako automatyczne przeciwwskazanie — nieudokumentowana etykieta alergii jest jednym z najsilniejszych czynników zwiększających zużycie antybiotyków o szerokim spektrum.
Dla farmaceuty. Wydanie amoksycyliny z klawulanianem lub cefuroksymu jest naturalnym momentem na krótką rozmowę o konieczności ukończenia kuracji oraz o tym, że lek o węższym spektrum nie jest lekiem słabszym. Opieka farmaceutyczna ma tu bardzo konkretny punkt zaczepienia — dane jasno pokazują, gdzie znajduje się problem.
Dla organizatorów ochrony zdrowia. Najważniejsza lekcja z tej pracy dotyczy nie samych lekarzy, lecz sposobu projektowania interwencji: refundacja narzędzia diagnostycznego bez powiązanego audytu, informacji zwrotnej dotyczącej wzorca preskrypcji i odpowiedniego szkolenia nie przyniosła zmiany. Programy antibiotic stewardship, które sprawdziły się w innych krajach, opierały się na sprzężeniu zwrotnym — lekarz otrzymywał okresowy raport porównujący jego preskrypcje z wzorcem regionalnym. Dane gromadzone przez NFZ pozwalają zbudować taki mechanizm również w Polsce; ta praca pokazuje, że odpowiednie dane już istnieją.
Konkluzja autorów
„Poza czasowym spadkiem w okresie restrykcji pandemicznych, sprzedaż antybiotyków w ostatnich latach jest stabilna, z lekką tendencją wzrostową (…). Klinicyści w Polsce mają tendencję do nadużywania antybiotyków o szerokim spektrum, w tym substancji z grupy Watch klasyfikacji WHO AWaRe (…). Utrzymująca się i rosnąca preferencja dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym, leku zwykle niezalecanego jako terapia pierwszego rzutu w większości zakażeń, wskazuje, że konieczne jest wprowadzenie kolejnych programów antibiotic stewardship, aby poprawić wzorce przepisywania antybiotyków i opóźnić narastanie antybiotykooporności.”
Sześć lat danych, powrót do punktu wyjścia i struktura preskrypcji, która przez cały ten okres praktycznie się nie zmieniła. To nie jest historia o pandemii — lecz o tym, jak trudno zmienić utrwalony nawyk.
Źródło: Danieluk A., Chlabicz S. Antibiotic Prescription Patterns in Poland in the Years 2019–2024 Based on Reimbursement Data from the National Healthcare Fund. Antibiotics 2025, 15(1), 15. DOI: 10.3390/antibiotics15010015
prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz
Sławomir Chlabicz jest specjalistą chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej oraz kierownikiem Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jednocześnie jego aktualny profil lekarski wskazuje pracę w Akademickiej Praktyce Medycyny Rodzinnej przy ul. Mazowieckiej w Białymstoku. Jego zainteresowania zawodowe i naukowe obejmują m.in. zakażenia układu oddechowego, stosowanie antybiotyków w podstawowej opiece zdrowotnej oraz komunikację lekarza z pacjentem. Jest redaktorem i współautorem publikacji edukacyjnych, w tym książek dotyczących antybiotykoterapii w medycynie rodzinnej i skutecznej komunikacji z pacjentem oraz jego rodziną.
